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医保外医疗费用,保险公司到底该不该赔

  • 时间:2019-03-20 19:04
  • 来源天津市保险行业协会
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中国保险报中保网

机动车辆商业保险中,住院医疗非医保费用保险公司到底是否应该赔偿,一直备受业界争议,同时保险公司也因此纠纷不断,各地法院判决结果也相距甚远。

前不久,湖南省高级人民法院一份针对医保外医疗费用赔偿问题的民事裁定书(2017湘民申2088号)引起社会极大反响,各界对此褒贬不一,尽管争论不断,但这一案例无疑为保险行业以后此类案件的理赔和法律诉讼提供了有利借鉴和依据。

案件情况

2015年2月20日,原告李某驾驶电动摩托车与中国人寿财产保险公司湘潭市中心支公司承保、朱某驾驶的小轿车相撞,事故造成李某受伤致残,汽车驾驶员朱某承担事故全部责任。

原告李某索赔医疗、后续治疗、伤残、误工、护理、住院伙食补助、精神抚慰金等各项赔偿费用合计金额268990.56元,其中住院医疗费90123.66元。保险公司委托湘潭市商业保险医疗、伤残鉴审服务中心对住院费用进行审核鉴定,该中心出具监审意见,其中35267.23元不属于医保内可报销费用,核减比例高达40%,同时监审中心还发现伤者李某患有多种慢性疾病,其中最严重的为会厌部鼻咽部非霍奇金淋巴瘤,考虑到疾病检查治疗费用较少,非医保核减费用较多,以及外伤疼痛的刺激及一些药物副作用可能对原有疾病的直接、间接影响,监审中心对疾病引起的费用没有出具监审意见,保险公司在以后的几次庭审中仅仅指出了这一情况,没有要求法院予以进一步追究。

因赔偿纠纷,原告电摩驾驶员李某起诉车主朱某及保险公司。一审被告车主朱某提出,医保外费用应该由保险公司承担。关于医保外费用的承担及金额,一审法院认为,依据保险合同规定,保险公司赔偿医疗费用应该核减医保外费用,同时指出,被告保险公司提供了第三方湘潭市商业保险医疗、伤残鉴审服务中心住院医疗费用监审意见书,被告朱某对此有异议,但不能提供相应证据予以辩驳推翻,所以一审法院认定保险公司提供的证据,支持保险公司核减被保险人朱某住院医疗费用保险赔款35267.23元。

被保险人朱某对此不服,上诉至湘潭市中级人民法院,中院二审维持原判,被保险人仍然不服,向湖南省高级人民法院申请再审,请求依法撤销原判,判决保险公司承担医保外住院医疗费用。省高院依法组成合议庭进行审查认为:从保险公司提供的保单来看,该保险合同是在双方平等自愿的基础上签订的,保险条款明确约定,保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额,投保人也已经签字确认,双方形成了合意,所以保险公司有权扣除非医保医疗费用不用赔偿,该行为完全符合合同意思及自治原则。高院指出,如果支持被告朱某要求保险公司赔付非医保医疗费用,在实践中会产生小病大治,小病大养,人为扩大治疗,最终不仅仅是保险公司的利益损失,也是对国家医疗资源不必要的浪费,还会进一步造成腐败和不公,于整个社会百害而无一益。高院还认为,非医保范围医疗费用不在国家基本医疗保险报销范围之内,国家不会赔偿,却要求保险公司承担赔偿责任,是有失公平的。最后高院裁定驳回被保险人的再审申请,维持一、二审原判。

案件主要争议

高院最后裁定书在网络广泛流传,在保险行业、司法界和社会上引起不小风波。从该案争议可以看出,社会各界对商业保险格式合同约定只负责赔偿医保内费用等责任免除和限制条款很不理解,甚至非常反感。有法律界人士认为,保险合同是一份商业性的保险合同,收费金额远远高于国家基本医疗保险,投保人的商业保险利益期待也远远高于国家基本医疗保险,因此,商业保险公司按照社会福利性质的国家医保政策,医保外费用不予理赔,明显降低了保险公司的商业风险,减少了保险公司义务,限制了被保险人的权利。

分析和启示

1.商业保险和社会保险保费收费标准比较

社会各界对商业保险的误解源于所站角度的不同和对保险专业知识的熟悉理解程度。以案发当地某金融机构为例,该单位职工医保平均每月职工个人需缴纳保费86元,单位缴纳344元,全年平均每人一共需向社保机构缴纳5160元,而每次住院医保最高赔偿10万元,另外大病保险每人每年还需缴纳120元保费,每次住院医保最高可赔偿30万元。再看看交强险和商业保险,家庭自用车投保责任限额12.2万元的交强险每年保费仅950元,商业第三者责任险投保10万元的责任限额,全年保费只有1166元,投保30万元的责任限额,全年也只用交纳1630元的保费;另外出租车交强险保费1800元,商业第三者责任险10万元责任限额保费2748元,30万元责任限额保费3495元;营业货运车辆(2-5吨)交强险保费3070元,商业第三者责任险10万元责任限额保费3497元,30万元责任限额保费5334元。显然,除高风险的营业类货运车辆外,商业保险不仅保险费低于职工医保,同时责任和保障范围远高于职工医保。其次,正如某位在网络上指责该案高院审判法官的人士所说,国家基本医疗保险为了控制不合理费用及维护社会公平,必须限定药品的使用范围。作为非保险专业人士,他不能理解,商业保险其实也一样,如果不对医疗费用的使用进行一定的限制,必将导致医疗费用不可控制,车险赔付率将进一步急剧提升,保险公司不堪重负,保险费相应上涨,最终结果还是被保险人负担不断增加。

2.我国医疗现状和存在问题

国家医改后,医院企业化、医疗商业化,医院和医生的收入主要来源于各种检查、治疗和用药的提成和回扣,这必然会激活医院及医生追逐效益和利润的原始冲动,这也是造成当今无论是社保还是商业保险,过度、甚至虚假医疗泛滥,医疗费用不可控制的根本原因。

一些地区医保基金出现崩盘危机,政府职能机构采取智能审核、远程监控、病种费用包干、稽查重罚等等手段遏制这一世界性难题,商业保险虽然各个保险公司都有医疗审核岗,但基本上都是按一定比例扣减医保外费用,核减的只是被保险人的保险赔款,并且标准不一,这种核赔方式不仅对医院过度、虚假医疗没有任何制约作用,而且还引发大量的理赔纠纷,保险公司面临赔钱还不讨好,车险经营压力巨大,行业形象不断受损的尴尬局面。

其实以上现象和问题只是冰山一角,人伤及住院医疗本来就有较强的专业技术性和复杂性,而车险伤员和医保病人住院又有很大的不同,医保住院要接受政府职能部门的监管、违规处罚,住院病人自己要承担部分费用,也可能会关注到医院费用的使用情况。车伤住院,保险公司不仅没有能力监管到医院是如何治疗,而且住院医疗费用由车主支付,车险伤员一般不会考虑费用的使用,甚至还有很多伤员要求或与医院串通多开药物多记费的情况。同时,医院和病室在以药养医等不合理的管理体制和逐利本能的驱使下,对车伤住院病人过度、虚假治疗现象比医保更加严重。应该说车伤住院医疗和虚假、超标准伤残鉴定一起已经成为侵害保险人利益、吞噬保险经营利润的巨大黑洞。

3.保险公司必须坚持履行保险合同如实告知义务

争议和分歧的频繁出现,保险公司败诉的不断发生,主要原因实际上还是保险公司内部管理和承保不规范引起。本来我国各地法院对格式条款其中免责条款或除外责任条款有效性的认识就有些模糊不清,而目前保险行业竞争无序混乱,保险公司无法真正实现理性、规范承保,保险投保手续不完善,甚至没有投保单或投保单没有投保人签字,才是保险公司处处被动的根本原因。

与本案类似的案例很多,原多以保险公司败诉告终,该案保险公司之所以能连续胜诉,究其原因,除保险公司承保较为规范外,更重要的还有一方面是各地频频曝出医院尤其公立大型医院乱记费、乱收费新闻,人们越来越多地看到了医改后,医院企业化,医疗商业化带来诸如小病大治,小病大养,人为扩大治疗等过度、虚假医疗乱象。虽然高院提出的非医保范围医疗费用不在国家基本医保报销范围之内,连国家都不会赔偿,却要求保险公司承担赔偿责任,显然有失公平的观点有些不妥,但同时也说明当今这一社会现象已经得到了社保、卫生管理及司法机构等政府有关职能部门的高度重视。另一方面是该案医疗费用的审核主体是湘潭市商业保险医疗监审中心,而非保险公司,这就避免了社会诟病保险公司理赔既是运动员又当裁判员的问题。其实对保险公司来说,本案焦点已经不是医保内、医保外治疗费用到底该不该赔的问题,而是保险行业应从本案中看到了面对越来越高的人伤赔付费用应如何进行管控的问题,目前商业保险公司在中国当前这一特殊的医疗生态环境下,对医院没有任何话语权,没有话语权就意味着无法有效控制医疗费用支出,无法掌握更多更完善的数据,无法有效进行风险管控,这是保险行业尤其是单个的保险公司的一个死穴,保险公司要想突破,要想盈利,车辆保险还有大病保险、健康险,就必须直面这一死穴问题。当今医疗乱象的凸显和该案的处理应该给保险行业如何应对这一现实问题,怎样化解理赔纠纷、解决理赔难题以有益的启示。











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